Julio Cesar Menendez Acurio Psiquiatra
Resumo: Este trabalho mostra a historia de três mulheres durante o período de acompanhamento medico-psiquiátrico. O enredo na vida se mostra como cenário destas três narrativas de adoecimento. Em comum, manifestações somáticas inexplicáveis que vão desde a perda de consciência, manifesta como desmaio, até o pânico incapacitante. A modalização afetiva destas mulheres desencontra com o advir da vida nelas. Nestes relatos, a relação terapêutica nos oferece material para observar a fenomenalidade dos afetos no processo corpo-propriativo.
Introdução
Propomos neste trabalho uma aproximação compreensiva da expressão sintomatológica com a afetividade vivenciadas na relação terapêutica. Cientes que a modalização da manifestação sintomatológica singular ou fenomenalidade do adoecer se dá na relação. A experiência clínica mostra que os sintomas só podem ser compreendidos desde uma ótica relacional, na qual o terapeuta vê-se envolvido. Este envolvimento é de co-afetaçao, no qual o psiquiatra278 não está isento. Ainda que a relação seja assimétrica em sua origem, esta condição não é permanente nem irreversível. Expomos também o substrato orgânico, sem qualquer proposta determinista causal, a explanação neurofisiológica se da como condição de possibilidade dos sintomas, mas não só. Nosso organismo é prova de uma fisiologia humana, biologicamente possível, uma afirmação que seria vago aqui insistir. Mas tal condição não absolutiza a expressão sintomática, mas nos aproxima de outros membros da espécie. Nós somos singularmente diferentes, mas o adoecer nos aproxima, nos faz parecidos, lembrando-nos de uma biologia humana em comum.
Este trabalho é uma síntese do período de acompanhamento médico psiquiátrico de três pacientes mulheres. Em comum a juventude delas. As três com idades entre os 20 e 30 anos assim como o fato delas estarem cursando o ensino superior. Após explanação da situação clínica, iremos discorrer sobre conceitos neurofisiológicos, inevitáveis para a compreensão sintomatológica, para posteriormente discutir a relação com a afetividade vivenciada e o desencontro corpo-apropriativo.
O contexto de atendimento medico- psiquiátrico
O contexto de atendimento medico-psiquiátrico deu-se dentro da instituição de ensino. Neste serviço a procura pelo atendimento é predominantemente espontânea, mas existem encaminhamentos realizados por outros membros da instituição quando não o faz o aluno. Nesta modalidade o tratamento não é, em hipótese nenhuma compulsório, ele constitui-se como uma indicação de suporte ao sofrimento detectado por outros atores que não o próprio aluno. Mesmo nesta situação não espontânea é priorizada a voluntariedade no envolvimento terapêutico, não sendo esta intervenção, nunca, condição para permanecer no curso.
OS CASOS CLÍNICOS
Os desvanecimentos de Maria
Maria foi encaminhada para atendimento médico por uma professora, Maria havia relatado para esta docente suas queixas. Mesmo com histórico de tratamentos médicos anteriores Maria se via incapaz de procurar ajuda. Sofria de desmaios, crises de interrupção do estado de vigília, nos quais Maria se desvanecia. A apresentação das crises não era súbita, Maria não caia bruscamente nem se machucava nas crises, e a consciência era recuperada completamente em minutos. Estas crises eram vivenciadas como inexplicáveis para Maria, ela mesma não encontrava motivo; o sentimento vivenciado era de impotência, mas também de vergonha. Após uma exaustiva investigação médica excluiu-se a possibilidade de uma epilepsia. Não existia um contexto que promovesse as crises, aconteciam nas diversas situações como após discussão com namorado ou após uma tranquila sessão de cinema. Como anteriormente ressaltado Maria se recuperava rapidamente, não existia confusão nem sonolência após crise, mas sim vômitos. Sem importar o local ela vomitava intensamente, até o esgotamento físico, assim que se recuperava do desmaio. Dos exames um único achado: Maria apresentava queda de pressão arterial na posição ortostática. E ainda que seja uma caraterística normal em nossa fisiologia, em Maria se apresentava em maior grau.
A dialética afetiva com Maria
Já nos primeiros encontros os afetos experienciados foram inesperados para o inicio de um acompanhamento. Rapidamente Maria passou a me enaltecer e me via como um salvador, afirmara que após vários tratamentos por fim tinha encontrado o médico que ela precisava. Maria induzia a uma relação vertical na qual ela se oferecia submissa às minhas intervenções. Certamente essa posição seria atraente para qualquer terapeuta, eu a considerei como mais um elemento a ter em conta na relação. Ela me sentia com algum poder sobre ela. E eu a sentia isso como sendo, nela, uma experiência não plena de sim mesma: uma experiência de ausência de si. Mesmo sendo um recorte transversal de uma vida singular essa dialética afetiva atualizava todo seu repertorio emocional naquele instante comigo. O desvanecimento mostrava-se como prova de um sofrer não corpo-apropriado. Este sintoma levar-nos-ia a pensar na condição de passibilidade frente a sua angústia, mas é exatamente o contrário. Maria sucumbia ante seu sofrer, este a transbordava, e seu corpo como consciência encarnada se ausentava da relação, saia dela abruptamente com um desmaio.
Seu sofrer a superava, longe de qualquer apoderamento ou apropriação Maria omitia-se. Podemos inferir que tal atitude se reproduzia na relação terapêutica, seu comparecer não era de reconhecimento do terapeuta como agente possibilitador de melhoras, mas como alteridade objetivada no papel de salvador todo poderoso.
E esse foi o foco do trabalho a ser realizado, evoluindo de um co-experienciar dependente, ausente de alteridade ou experienciar o outro de forma parcial, objetivado, posição sucumbida no seu sofrer, para um se sentir no qual o outro é vivenciado como afeto. Afeto que sendo embora a irrecusável modalidade de vivência do outro é vivenciada como poder relacional. Como nos lembra Martins (2017 p. 115) “sentir-se é tessitura relacional a priori, comunitária”. As crises cessaram, as dificuldades relacionais permaneceram, mas Maria certamente passou a enfrentar a vida com maior autonomia.
O pânico de Raquel
Raquel veio espontaneamente à consulta. Os últimos acontecimentos a haviam preocupado. Raquel vinha sofrendo, nas últimas semanas, de mal-estar súbito com intensa angústia, este se caracterizava por uma sensação de morte iminente, e era acompanhado de sintomas caraterísticos de ativação autonôma279 tais como: palpitações, sudorese, tremor. Raquel não tinha qualquer interpretação sobre tais episódios; eles vinham como ela dizia “do nada”, mas certamente tinham um contexto: locais fechados. Raquel de constituição atlética tinha histórico de práticas esportivas e facilidade de se relacionar, muitos amigos e desenvoltura nas relações interpessoais. Certamente os ataques de pânico a limitavam.
As crises de pânico podem ser expressão sintomática de diversas patologias, a destacar as patologias cardíacas e hormonais. Este conhecimento motivou uma intensa investigação médica que envolvia outras áreas da prática médica. Após esgotadas, estas averiguações, Raquel retornou comigo. Dentre as abundantes anotações no robusto prontuário médico, uma única constatação: hipotensão ortostática.
Dialética afetiva
Mesmo tendo ela procurado ajuda, a relação comigo era de desconfiança: ela não via como uma intervenção médica poderia ajudá-la. Raquel havia desenvolvido estratégias para evitar esses ataques. Essas técnicas consistiam em evitar locais de espaço reduzido, mas sentiu-se francamente limitada em suas atividades cotidianas.
Desta desconfiança, na possibilidade de ser ajudada, evidenciamos uma atitude de poder, manifesta no desejo de controle da expressão somática do seu sofrer, sem qualquer tentativa de corpo-apropriação deste sofrimento. Raquel relatava seus sintomas com distância, era difícil entender quais emoções estavam em jogo.
Ela se compreendia competente, sem defeitos nem fraquezas. Mas existia um contexto nestas manifestações: Raquel ia-se formar profissionalmente. A conclusão dos estudos havia se tornado uma temática prevalente nos últimos meses e o futuro exercício profissional presentava-se assustador para Raquel. A saída da instituição de ensino para uma vida de maior autonomia e responsabilidades plena de incertezas apresentava-se para Raquel fortemente desestructurante. A fé no mundo perdeu-se, o equilíbrio que poderia se esperar entre a fé em ela mesma e a fé no mundo desequilibrou-se, a fez insegura. Este fenômeno de perda de confiança é integral e indefinido, diferente das fobias nas quais conserva-se um motivo (estímulo, objeto) de presença necessária e condicionante da reação fóbica. A nomeação no plural (fobias) reforça a diversidade de estímulos desencadeantes, diferente do pânico, único e absoluto.
Aqui o aparecer do mundo encontra seu fundamento no corpo subjetivo; podemos ver a tradução de um mundo de feições ameaçadores num corpo subjetivo que ao não se apropriar deste sofrimento se desespera e se agita. Esta não apropriação do seu sofrimento situação manifesta-se nas formas de controle e de domínio, concretizada na violência sobre a passibilidade originaria que somos nós. Tentativa falha de controle, expressa numa sintomatologia angustiante que quer contrariar o sofrer originário que, como nos lembra Henry (2001, p. 47-80), nosso único poder é o poder sofrer-se. Sofrer-se é já uma forma de modalização do sofrer; uma forma de transformação do sofrer que é também diferente de uma acomodação ao sofrer ou de uma resignação.
Nosso trabalho foi a compreensão deste poder. Na indagação do seu contexto situacional, o futuro rol profissional a preocupava, e esse foi o fio que escolhemos para construção de uma dialética afetiva visando a corpopropriação do seu sofrer. A forma de fazer isso foi ponderando o papel profissional que ela estava prestes a conquistar. Seu futuro desempenho como médica a atormentava. Foi utilizando a figura do médico vulnerável e solidário de face ao sofrimento humano, em situações limite como frente às doenças incuráveis e à morte que transbordam suas capacidades técnicas. Henry (2001, pp 44) destaca o “olhar transcendental do médico” que sempre transcende o dado objetivo, saindo de uma realidade objetivante que nos angústia, em direção a uma existência humana sofrente que em nada nos é hostil. Na medida em que Raquel apropriou-se desta condição as crises diminuíram.
A insônia de Sofia
Sofia me procurou espontaneamente. A queixa era de perda da capacidade de adormecer, e esta acontecia nos dias anteriores a eventos avaliativos como provas na faculdade ou entrevistas para estágios. O sono não vinha nela. Sofia tentou, solitariamente, várias formas de induzir esta condição, mas sem sucesso. Ela compreendeu assim a necessidade de um tratamento médico e a relação médico-paciente comigo foi rapidamente estabelecida. Ela já havia apresentado episódios semelhantes em outros momentos da vida, mas nunca com necessidade de tratamento específico. Avaliações médicas foram realizadas afastando-se outras causas, o único achado foi uma queda da pressão arterial, maior à esperada, na posição em pé.
Dialética afetiva
O contato com Sofia era leve. Os encontros aconteciam com naturalidade; não havia uma relação de dependência nem de questionamento intolerante como nas outras pacientes. Ela esclarecia suas dúvidas e trazia, generosamente, retorno sobre as intervenções médicas. Na leitura transversal280 pude compreender que as experiências afetivas prévias davam a Sofia uma posição de confiança. Não era um poder de agir em oposição e sim uma passível aceitação do outro, neste caso o médico tratante.
Esta incapacidade no adormecer abordou-se como uma perda de confiança frente ao futuro imediato que se abre e interpela, mas não desestrutura. O fato desta insônia ser especificamente situacional (antes das provas) e pontualmente antecipadora reforça a hipótese de estar plena de sentido e ser francamente compreensível. Mas mesmo assim a falta de sono a limitava e o fato de essa persistir, iria trazer graves danos a saúde comprometendo uma fisiologia normal.
280 O termo transversal faz referência a um momento especifico na biografia, oposto a longitudinal que indicaria uma visão abrangente. Momento da interpessoalidade vivida no estar junto com Sofia.
O contexto motivador, nomeadamente a situação avaliadora (provas) devia ser também analisada em seus elementos ameaçantes, para entender a condição de possibilidade de estes se manifestarem em Sofia. Ela tinha experiência na vida acadêmica e a capacidade de submeter-se as estas práticas avaliadoras sempre esteve presente em Sofia. O diálogo terapêutico estabeleceu-se no intuito de restabelecer a confiança e assim a capacidade de adormecer. A confiança já permeava o encontro interpessoal, a afetividade vivenciada era de mutua credibilidade, manifesta na relação médico-paciente. O pathos vivenciado nos encontros comigo foi paulatinamente transposto a outras situações como nas provas e no processo de adormecer. A evolução foi favorável Sofia recobrou a confiança em si. A seguir algumas noções neurofisiológicas que facilitam a compreensão sintomatológica das pacientes.
O Sistema da vida (vegetativa)
Nossa biologia humana nos determina em proporções diversas e certamente delimita nosso existir. Dentro da fisiologia o sistema que participa de todos os atos humanos, sejam estes voluntários ou involuntários é chamado de Sistema Nervoso Autônomo (SNA) e denominado também como Sistema da vida Vegetativa devido a funcionar de forma inconsciente e involuntária. A maioria das funções homeostáticas e viscerais, são regulamentadas por este sistema. A expressão deste sistema serve de substrato neurofisiológico para as manifestações nos casos relatados.
O SNA governa a atividade do músculo cardíaco e dos músculos lisos incluindo o músculo liso dos vasos sanguíneos, e as funções da maioria das estruturas glandulares. Ele regula funções tão importantes quando respiração, circulação, digestão, ajuste da temperatura e metabolismo (todas vitais à existência normal) e combate forças que agem de dentro ou de fora, que tenderiam a causar alterações indesejáveis na função normal do corpo. Através da homeostase promovida por este sistema são mantidas a constância do ambiente interno e a uniformidade e estabilidade do organismo. Ele funciona em duas divisões, explicitadas a seguir.
As divisões simpática e parassimpática do sistema da vida autônoma
A divisão simpática supre todas as partes do corpo. Suas funções são catabólicas e dirigidas à utilização de energia. Ela prepara o organismo para combater ou escapar (resposta de luta e fuga). Age sempre que necessário em um ajuste rápido ao ambiente. Ela acelera o coração, dilata os vasos coronários, aumenta a pressão arterial, esvazia os reservatórios sanguíneos, dilata os brônquios, libera glicose e inibe a atividade gastrointestinal. É um mecanismo protetor de emergência que é colocado em ação sob estresse emocional e faz o individuo reagir fortemente a estímulos de raiva e medo.
A divisão parassimpática conserva energia. Ela controla funções anabólicas, excretoras e reprodutivas e conserva e restaura recursos corporais e energia.
Os dois, apesar de terem funções antagônicas, colaboram e trabalham harmonicamente na coordenação da atividade visceral adequando o funcionamento de cada órgão às diversas situações a que é submetido o organismo. Normalmente a atividade das divisões ou ramos encontra-se permanentemente em equilíbrio dinâmico. Quando isso muda para um desequilíbrio estático (p. ex. sob pressões ambientais) o organismo torna-se vulnerável a doenças.
Desequilíbrio do Sistema Autônomo
As noções antes vistas servem para introduzir a compreensão das situações de desregulação ou desequilíbrio. Temos como exemplo a reação ao estresse. Em determinadas circunstancias, todo o sistema simpático é ativado, produzindo uma descarga em massa. Temos assim a reação de alarme ou resposta ao estresse, em que o individuo deve estar preparado para lutar ou fugir. Envolve maior distribuição de sangue aos músculos para estes reagirem. É importante enfatizar que a resposta ao estresse é um mecanismo relevante que permite responder imediatamente a estímulos externos e internos. Isso é essencial para a sobrevida e, na verdade, benéfico a curto prazo, contudo essa resposta pode se tornar nociva quando prolongada.
A disautonomia em que uma das divisões predomina sobre a outra está associada a falta de flexibilidade dinâmica e prejuízo geral na saúde. Em termos empíricos, existe amplo conjunto de evidencias sugestivas de que o desequilíbrio autonômico, caraterizado tipicamente por sistema simpático hiperativo e sistema parassimpático hipoativo, esteja associado a varias doenças. (SZTAJZEL, 2004) Em particular, quando o ramo simpático predomina por longos períodos, a demanda de energia sobre o organismo acaba por não ser atendida resultando em morte. Aqui é importante ressaltar a importância de afetos vividos e suas repercussões no desiquilíbrio do sistema autônomo. Nas palavras de Sztajzel (2004 pp 514-22) “do mesmo modo, o estado prolongado de alarme associado com emoções negativas impõe uma demanda de energia excessiva sobre o sistema de maneira que o envelhecimento prematuro e o desenvolvimento de doenças caracterizam um sistema dominado por afeto negativo e desequilíbrio autonômico”. Compreendemos estas emoções negativas como desencontradas não corpo-apropriadas.
Desencontro corpoapropriativo
Na análise sintomatológica dos casos encontramos o mesmo fundo fisiológico: desregulação ou desequilíbrio do sistema autônomo da vida que explica toda a sintomatologia. Os desvanecimentos de Maria, as crises de pânico de Raquel e a insônia de Sofia encontram substrato neurofisiológico neste sistema. Ainda que este possua patologia específica bem descrita na literatura (SZTAJZEL, 2004) as expressões sintomáticas de nossas pacientes não constituíam um transtorno neurológico propriamente dito. A queda da pressão arterial na posição em pé maior do que a esperada nas três pacientes, tal vez possa ser considerada como a expressão sub-sindrômica da desregulação deste sistema.
No acompanhamento evidenciamos afetos não corpo-apropriados manifestos na relação estabelecida com o médico/terapeuta em correlação com as expressões somáticas dos quadros clínicos. Foi utilizada psicofarmacoterapia no acompanhamento destas três pacientes, é de destacar que a melhora foi evidenciada com a mesma medicação na mesma dosagem nos três casos. Reforçando a tese de um substrato fisiológico comum.
As pacientes desenvolvem na sua sintomatologia e na relação terapêutica uma diferença afetiva singular individualizante. (KUNH, 2010). E esta individuação será compreendida como movimento da própria vida para estabilizar somente compreendida num contexto situacional de vida. Relações parentais difíceis, encontros interpessoais intensos e desafios apavorantes são momentos da vida nos quais é exigida maior plasticidade da existência. O sentir da vida sai do silêncio anterior e se manifesta neste novo sentir intenso e desequilibrante. Durante o tratamento a discussão do contexto ou das circunstâncias destes adoeceres não foi central, isto não significa que na relação terapêutica não foram abordadas estas temáticas e oferecido espaço de escuta sentida, mas a aproximação e o acolhimento focaram-se no afeto vivido no espaço interpessoal do encontro terapêutico.
Conclusões
As manifestações sintomáticas destes três casos nos mostram o processo de modalização afetiva singular no processo da vida. O mesmo substrato fisiológico se mostra como trama de fundo destas três historias.
Como Michel Henry nos explicita na obra Palavras de Cristo esse dado absoluto da vida é vivido como uma violência em relação à qual “estamos sem qualquer amparo” (2002, pp 123), todavia com a absoluta possibilidade de ampararmos esse dado de modo singular, tecendo com o fundo originário da vida a nossa própria forma de vida, como bem nos mostram os casos. Neste caminho Florinda Martins nos reforça “a forma se dá no processo da vida (Comunicação pessoal).”
278 Utilizaremos indistintamente os termos médico, psiquiatra e terapeuta já que para fins deste trabalho uma diferenciação não se faz necessária.
279 Posteriormente iremos desenvolver esta temática comum para os três casos clínicos.
Referências
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